倡導安全性行為，降低感染

　　假如所有已知的HIV類型都可以發展出AIDS，並導致死亡，那麼現在它的毒性是更強，還是逐漸在減弱？引起西方AIDS的HIV現在引發免疫系統功能缺失的速度比一九八○年代初更快嗎？目前的證據是不太樂觀。在舊金山、紐約和阿姆斯特丹同性戀社群所做的跨國研究指出，在頭五年感染到HIV的人，他們發病的時間比後五年感染到的人慢。這表示HIV在同性戀社群中已經增加了它的毒性。

　　好消息是，圖1－2顯示，從一九八○年代初以後，這個HIV的毒性有開始下降一點的趨勢。當然，就是最快發病的AIDS也需要四到六年的發展時間。所以，在我們第一個五年組的阿姆斯特丹年輕人，大多數是在一九八○年HIV進入他們社區後不久，就被感染到了。第二個五年組的人是在一九八○年代中期受到感染的，這是阿姆斯特丹同性戀活動和感染到HIV最高的一個時期。一九八四至一九八五年這個顛峰期過了以後（當時的感染率是8％），被感染的人數開始穩定下降。到一九九三年已經降到低於一％。在同一時期裡，HIV在高危險群中的流傳也降低了，因為教育和其他因素，許多阿姆斯特丹的同性戀者開始減少他們性交的對象，以及沒有保護措施的性接觸。

　　這兩種的減少當然就減低了致病的危險性，但是功效最大的還是後者。不管是同性還是異性性接觸，得到HIV-1的機率在性濫交的相關中比較低，而與接觸的方式和伴侶的性別相關較高。特別是男同性戀者，他們性伴侶的數目遠比他們的性行為方式（有沒有保護）來得不重要。

　　最危險的性交方式是肛交。一個沒有被感染的人若是與一名帶原者進行肛交，則肛交的次數決定了他被感染的機率，不管他的性伴侶是一人或多人。在非洲，對同樣被HIV-1感染的異性戀者所作的調查也得到同樣的結果。也就是說，一個沒有被感染的婦人，如果她與有陽性反應的男性肛交的次數愈多，她被感染的機會也愈大，不管是一夫一妻還是一妻多夫。

　　最安全的性行為是兩個女性之間的性行為，即使她們互相刺激肛門。事實上，兩名女性在這種肛門刺激上的危險性，比兩名男性進行同樣的動作來得低（所謂肛刺激是沒有陰莖插入，而是用其他的代替品）。這主要的原因是力道的關係，肛交的力道愈強，愈會引起流血，受到感染的機會也愈大。

　　我們很高興看到安全的性行為在阿姆斯特丹，不但減低了新的感染人數，也降低了HIV的毒性。在阿姆斯特丹的研究指出，當HIV的流傳趨於緩和之後（從1989到1993年），新近被HIV感染的人發展成AIDS的速率，比在HIV極盛時期（從1984到1988）遭到感染的人來得慢。

　　許多證據指出，HIV的毒性（也就是它的傷害力）是與它流傳的速率直接相關。這是因為病毒能夠有效地傳播HIV是與病毒載量成正比的，而這又取決於病毒在宿主細胞內的繁殖速率，而這個跟宿主的身體有利害關係。我們前面說過，HIV遞換宿主的次數愈頻繁，時間愈短，它的致命力愈強。我們的研究指出，病毒在快速傳播時攻擊性愈強，傳播慢時，攻擊性也較弱。它的傳播取決於兩個因素：傳播HIV的機會（opportunity）和病毒的感染力（infectivity）。所謂機會是取決於傳播活動發生的頻率，不管是沒有保護的性行為、輸血或靜脈注射毒品都包括在內。感染力則是取決於體液中病毒的數量，和宿主細胞對該種病毒的接受力。

　　假如我們來看一下性交傳染的話（它是三種傳染途徑中最普遍的一種），幾乎所有新近被感染的人在頭幾個月（見圖1－1）裡病毒載量都非常高。如果測量他們血液中HIV的RNA值，則很快就發展成AIDS的人和很慢才發病或根本不發病的人，他們的血液中有同等數量的循環病毒（circulating virus），使他們傳播HIV的機會相等，但是很快地差異就出現了。快速發病者的體液裡，都有很高的病毒載量，所以具有高度的傳染性。他們傳播極富攻擊性的病毒，這些病毒在下一個宿主身上快速地繁殖，並維持很高的病毒載量，使下一個宿主也快速發病。不過這個具有高度傳染性的病毒只能維持很短的時間，因為AIDS快速地進展使宿主的身體迅速地惡化。當他們的CD4+細胞死亡時，他們的性行為也隨之減少，因為他們感到衰弱，身體不適再性交，而且開始有很不悅的症狀出現：如黑紅色的卡波西氏肉瘤潰爛，和卡氏肺囊蟲肺炎所造成的連續咳嗽或劇烈腹瀉。

　　相反地，發病很慢的人他們體內的病毒長期而言，較不具傳染性，因為他們體液中的病毒載量下降。由於他們的免疫系統使AIDS不敢輕舉妄動，讓他們覺得身體很好，可以繼續從事性行為，不過他們散布出去的是一個弱病毒。它的繁殖比較慢，也不能在下一個宿主身上維持很高的量。當然，當這個流行病繼續下去時，發病快的人雖有攻擊性強的進取型HIV，但對病毒的混合貢獻日減。因為他們不能夠再從事性行為，而且難逃一死。所以，我們看到一個新的AIDS流行病現在是被傳染性高的進取型病毒所主控，但是到了流行病的後期，它就被非進取型的弱病毒所控制了。

　　在快速傳播的時候，比較強的病毒會縮短無症狀期，因為它只要一點時間就可以瓦解免疫系統。在傳播慢的時候，較弱病毒會延長無症狀期。我們有強烈的證據顯示，當一個人從AIDS病人身上感染到HIV時（不論是那一種途徑），如果後者的無症狀期越短，前者的免疫系統瓦解得也越快。

　　好幾個研究都觀察到這個現象，尤其是我們自己在阿姆斯特丹的研究。這是一群性活動相當頻繁的年輕男同性戀者，他們的性習慣（也就是HIV在他們社群中的傳播方式）在很短的時間內快速地改變。雖然，許多同性戀者有很穩定的長期性伴侶，但是這個活躍的次團體，混合了年輕人的精力，和從社會束縛中解放出來後的同性戀激進表達行為，使得他們性接觸頻繁，而且是無記名式的（有的時候一天很多次，或一年幾百次）。這種生活方式給了西方的HIV一個黃金機會，可以快速傳播。在快速傳播的時期，這個病毒可以在一天之內，從一個人到第二人身上，又再立刻傳到第三個人，以此類推下去。在紐約，曾有一個人在一天之內同時被二個不同的性伴侶傳染到兩種不同的HIV品種。

　　這種整個社群的性濫交情況，在歷史上是空前的。在中外的歷史上，男士都有嫖妓的習慣，也許他們連續探訪好幾個不同的妓院，但是嫖妓是要錢的。相反地，同性戀者在浴室或廁所的性行為，基本上是不要錢的。同性戀者的性解放觀念，給了HIV-1一個天賜的良機。

　　幸好，就如我們在阿姆斯特丹所做的研究所顯示的，預防性的措施可以減低HIV的感染，而且可以扭轉攻擊性感染的迂迴前進方式。現在，越來越少的人被HIV感染和得到AIDS。他們維持在健康狀態的時間比以前長很多，因為病毒比以前弱，所以帶給他們較長的無症狀期。

　　然而，HIV仍然存在著。因為我們已經為它所發現、套牢，而與之形成一種動態的關係。我們看到低HIV流傳的好處，但是要維持這個好處，社群的居民，例如阿姆斯特丹的同性戀社群，必須要時刻記住他們所面臨的危險。他們要知道他們可以控制和減低AIDS的威脅，並在減低威脅之後，仍須時時刻刻提高警覺。假如他們覺得自己比較健康了，看到罹病和死去的同志較以前少就故態復萌的話，這個威脅將會立即反撲。要使HIV就範，每一位性活躍者——不論是否為同性戀者——都要避免高危險性的行為，以免讓HIV佔了上風。