《糖尿病防治手冊》精彩內容

糖尿病人自我監測

　　一九九三年美國糖尿病控制與合併症試驗顯示，嚴格的血糖控制可以減緩和預防各種合併症。國此，為控制糖尿病及預防合併症，糖尿病病人有必要自己檢測血糖或尿糖，以及尿中酮、白蛋白、體重和血壓等。

一、尿糖

　　驗尿糖為間接監測血糖濃度的簡便替代方法。大多數人的「腎閾值」是180MG/Dl左右，當血糖超過此濃度，由腎絲球過濾出來的葡萄糖，因近側細尿管來不及回收，致使於尿中溢出。由邶「腎閾值」會因人而異，且會改變，如懷孕時常會降低，所以要以尿糖作為血糖控制的標竿時，最好偶而同時測量血糖，以確認自己的腎閾值。由於理想的血糖控制目標低於腎閾，病人如用尿糖代替監測血糖，在飯前和飯後尿糖檢驗皆已達陰性時，就必須直接採用血糖監測。檢驗尿糖的好處是簡單和便宜，缺點是無法確認低血糖。

　　尿糖試紙或試藥的測糖原理，有些是利用葡萄糖的還原性;有些則是利用試紙中含有的葡萄糖氧化梅，來測尿中的葡萄糖，其原理是，尿中葡萄糖受試紙上化梅葡萄糖氧化梅氧化後產生過氧化氫，試紙中的過氧化梅將其分解為水和新生氧，而新生氧再使得附著在試紙上的染料氧化後變色。有些試紙在尿糖濃度低時變化明顯，適於分辨尿糖之有無，有些則是在濃度高時才有明顯的變化，適用於血糖控制差的IDDM病人，助其分辨不同程度的高血糖，以幫助預防峒酸症。有關國內常用的尿糖試紙，其顯色濃度及作用時間，列於表。

二、血糖

１病人自我監測血糖的目的

　　對於使用姨島素的IDDM及NIDDM病人，由於一天當中血糖的變化相當大，為了調控血糖於正常範圍內，病人必須經由自我監測血糖，來調整飲食、運動和胰島素的劑量。另遇有特殊情況，如生病（像是發燒、上吐下瀉）和心理衝擊時，血糖亦會因而起伏，此時更需要藉助測血糖，作為調整藥物或胰島素劑量的依據，以助穩定血糖濃度。因此，醫療人員應讓病人了解自我監測血糖的目的，其短程和長程的控制目標，及如何依據血糖濃度來調整胰島素劑量、運動量和飲食，才能有效的達到控制目標。

　　自我監測血糖，有助於確認並預防低血糖的發生，特別是對於久病不易察覺低血糖症狀的病人。在治療以及追蹤低血糖症時，經由量血糖，病人可以學會一塊方糖可以升高多少mg/dl血糖，以後發生低血糖時，病人即可依其血糖平計算所需食用的方糖數目。同樣的，病人也可學會一單位胰島素可下降血

糖多少mg/dl，在血糖過高時，計算並注射適量的胰島素。同樣的，在運動前後測血糖，也可慢慢學會需補充的食物量。

　　利尿劑、鈣阻斷劑、β－阻斷劑、phenytoin等，會抑制胰島素的分泌，類固醇會促進肝臟的糖新生作用，而導致血糖濃度昇高，因此使用此類藥物或調整其劑量時，需伺機測血糖，以便隨機調整降糖藥物的劑量。

　　懷孕初期兩個月，胎兒各種器官正在生成時，如果血糖濃度過高，畸型的發生率會增加。懷孕後半期血糖濃度過高時容易發生巨嬰症。第二屆國際妊娠性糖尿病研討及講習會宣示，孕婦空腹血漿糖超過105mg/dl或飯後二小時超過120mg/dl時，胎兒的致病率與致死率會增加，因此懷孕期間需要積極控制血糖濃度。

2.血糖測量方法

　　測量血中葡萄糖濃度的原理與測尿糖相同，因染料氧化的多寡，視葡萄糖濃度而定，所以可用比色計測定變色的程度，來定量血葡萄糖的濃度。雖然葡萄糖氧化「酉每」對葡萄糖的專一性高，但後續染料的氧化過程仍可能會受到一些血中還原物質的抑制，因此測出之濃度比真正的葡萄糖濃度稍低一點。

3.血漿與全血糖

　　量血糖時通常是採用全血或是血漿，而非血清，這是因為在等待血液凝固的期間，血球仍會持續的消耗葡萄糖，所以放置的時間長短和室溫高低，都會影響血糖下降的幅度。為分離血漿，醫院內抽血測血糖最常用的灰頭真空試管內，通常含有草酸（抗凝固劑）和氟化鈉（抑制糖分解之藥物）。

　　不論抽取的是靜脈血或是微血管血，血漿的葡萄糖濃度通常比全血高 10∼15 ％，另由於微血管的血糖濃度與動脈近似，所以空腹時，微血管的全血糖濃度比靜脈全血高約 5mg/dl，在飯後則約與靜脈血漿糖的濃度相同。這就是耐糖試驗診斷標準在靜脈和微血管有所不同之原因。

4.攜帶型測血糖機

　　雖然攜帶型測血糖機有其誤差（可多達10％以上），但因病患每日需嚴密的控制血糖，採用攜帶型測血糖機是唯一可行並合乎經濟效益的方法。同時，病患因飲食、運動等因素所致之血糖變動，亦遠大於機器的誤差，所以只要病患依照下段所列的方式，儘量減少誤差，仍可作為良好的自我監測血糖的工具。

　　攜帶型測血糖機的不準，可因儀器本身和操作不正確所致。為減少誤差，應遵守下列原則：（1）選用準確性高和操作較簡便的新機型，並有良好的售後服務；（2）遵守廠商建議的使用原則；（3）注意試紙使用期限，開封後應於 2 個月內用完；（4）常使用隨機附贈的校正試紙或標準液偵誤，但因其「合格範圍」很大，所以只能偵知大的錯誤；（5）定期將血糖機（例如每半年一次）帶到醫院，做準確度檢測。

　　在醫院檢測攜帶型測血糖機準確度時，應注意下列事項：（1）不可使用氟化鈉處理過的血液，以免抑制攜帶型測血糖機試紙的反應；（2）某些廠牌的攜帶型測血糖機（如 MediSense, Elite 等），會受到血液中含氧濃度的影響，此時，血樣應採用微血管血而非靜脈血；（3）判斷病患的測血糖機與醫院檢驗結果是否差距過大時，應先考量因血液樣本不同（靜脈或微血管血、血漿或全血、以及飯前或飯後）所造成之差異後，再來比較。當病患的測血糖機與醫院檢驗出的血糖結果差距過大時，應請廠商檢視儀器，並查核病人的操作程序，找出錯誤並改正之。

　　為防範血液污染，減少疾病的交互感染，於共用攜帶型測血糖機時，在扎手指後，可先用迷你塑膠吸管吸取血液，再滴在試紙上，以避免病人手指和機器表面接觸。共用採血機時，除了換採血針外，也需防範其護套所引起的交互感染。目前巿售的採血針護套有可經浸泡消毒藥水，清洗烘乾後再重複使用的，也有丟棄式的。另現在亦有丟棄式的採血機。

　　採血針一般使用22號或23號針，扎手指很疼。最近已有28號針在台灣上市，病人反應良好，但有些採血機不接受新的針頭。國內市售的攜帶型測血糖機請見表4-2。

5.測血糖次數

　　一項調查顯示，要把 IDDM 病人的血糖控制妥當，每日需要至少測四次血糖（三餐前及睡前）。有些病人，尤其是孕婦，在飯後一或二小時也需測血糖。要調整晚間中效或長效胰島素劑量時，為了避免半夜發生低血糖症，通常在凌晨三時測血糖（不低於 60mg/dl 即可）。發燒、上吐下瀉、酮酸中毒、手術前後靜脈點滴胰島素時，常需每二小時測血糖，以供調整劑量時參考。

三、尿酮

　　血糖濃度連續超過250mg/dl時，最好驗尿酮；臨時生病時應該每2∼3小時測血糖及驗尿酮。患糖尿病的孕婦應於每日起床後，未進食前驗尿酮。此時如果出現尿酮，一般只要在睡前補充一份主食即可消失。長期出現尿酮，不利於胎兒腦神經與智力的發展。

　　酮體有三種：丙酮（acetone），乙醯乙酸（ace-toacetate）及β－羥丁酸（β-hydroxybutyrate ）。過去市售尿酮試紙利用硝基氫氰酸鹽呈色反應（nitro-prusside reaction）偵測乙醯乙酸。這些試紙對丙酮之呈色反應較弱，β－羥丁酸則無反應。糖尿病酮酸中毒時，初期β－羥丁酸濃度大約比乙醯乙酸多3倍（可能範圍1∼10倍）。開始用胰島素治療時，β－羥丁酸先變成乙醯乙酸後繼續代謝。因此治療初期數小時，乙醯乙酸減少的速度緩慢，有時甚至反而增加。近年已出現定量β－羥丁酸的試紙，但在台灣地區尚未普遍使用，目前國內常用尿酮試紙，請見表 4-3。

四、尿蛋白

　　為預防糖尿病人發生腎衰竭，監測病人的尿蛋白是必要的。由於目前市售檢測尿中蛋白質的試紙，其最低檢測濃度通常是30mg/dl，相當於白蛋白的排泄率200μg/min。蛋白尿出現時，腎臟病變已不可逆。Albustix為國內常用的驗蛋白尿試紙。當呈現陽?反應時，其尿中蛋白質的濃度分別如下：+（30mg/dl），++（100mg/dl），+++（300mg/dl），++++（＞2000mg/dl）。

　　目前認為白蛋白排泄率在20∼200μg/min之間的微量白蛋白尿期的腎臟變化，尚有轉圜餘地，值得早期發現及治療。目前已有簡單的篩檢方法，供診所或病人自行檢查微量白蛋白尿。

　　（1）Microbumin test（Ames）：對白蛋白較敏感，但其他的蛋白質也多少會反應，呈陽性反應時的濃度為45∼80mg/dl。

　　（2）Micral-Test（Boehringer-Mannheim）：內含白蛋白抗體，只與白蛋白結合而呈色。

　　（3）半定量顯示：0，10，20，50，100mg/dl，如果20mg/dl（大約相當於20μg/min）或以上時，應該整夜計時收集尿液，用更精確的方法測定白蛋白排泄率。

　　由於每日白蛋白的排泄率差異大，建議六個月內檢查三次，如果至少兩次在 20∼200μg/min 時，正式分類為微量白蛋白尿症。

五、體重及血壓

　　為及早發現並控制高血壓，糖尿病人應定期量血壓，使用電子血壓計量血壓的病人，每年應校正一次，以確保精確度。為控制體重於理想範圍，糖尿病人也應每日或每週起床後量體重。

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